＊2015年8月からの給付事由発生の場合
2015年8月1日から制度が変更になりました。
・手術見舞金の算定方法が変わりました。
・診断書料(文書料)を負担します。(ただし、指定の証明書の原本に限ります)
・制度変更に伴って、申請書等の用紙が変わります。
１. 給付の事由が発生したら
この用紙は「生命・医療共済」と「総合共済（出産・療養）」の兼用の給付申請書です。 職場番号、職場名、個人番号、氏名、総合共済の加入の 有無（現職の場合）、給付対象者名、事由発生年月日、契約口数、給付申請事由、給付振込先、住所、電話番号、を必ずご記入ください。
※総合共済に該当する給付の場合は、それぞれの給付事由欄に○印を付けてください。
２. 申請書の提出は
提出の際は、申請書に「必要な書類」を添付して、職場の担当者または単組委員長・分会長等にお渡しください。
３. 給付金の送金について
それぞれの共済で送金の経由が違います。そのため送金の時期が異なります。
※生命・医療共済→私教連・組より本人口座に振込
※総合共済→全教共済より本人口座に振込
| 給付申請に必要な書類 | 一般入院 | 交通障害入院 | 悪性新生物入院 | 手術見舞金 | 9日以内入院 | 長期入院見舞金 | 臓器移植見舞金 | 出産 | 交通障害通院 | 一般障害通院 | 交通障害自宅療養 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 給付申請書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 入院手術療養証明書 | ○ | ○ | ○ | ○ *1 | ○ | ○ | |||||
| 入院状況報告書 *2 | ○ | ||||||||||
| 診療明細書(手術点数の明細が記載されたもの) *3 | ○ | ||||||||||
| 領収書のコピー(入院期間が明記されたもの) | ○ | ||||||||||
| 戸籍謄本 |
△ | △ | △ | △ | △ | △ | ○ | ||||
| 出産の確認できる書類 *4 | △ | ○ | |||||||||
| 住民票 *5 | △ | △ | △ | △ | △ | △ | |||||
| 出勤簿(新規・増口加入者) *6 | △ | △ | △ | △ | △ | ||||||
| 同意書(新規・増口加入者) *7 | △ | △ | △ | △ | △ | △ | △ | △ | △ | ||
| 事故状況報告書 | ○ | ○ | ○ | ||||||||
| 診断書 *8 | ○ | △ | ○ | ||||||||
| 治療状況申告書・通院の領収書(コピー) *9 | ○ | ○ | ○ | ||||||||
| 事故証明書(自動車安全運転センター発行のもの) *10 | △ | △ | |||||||||
| 診断書料(文書料)領収書 *11 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||
| 共済金受取人指定届 | |||||||||||
| 共済金受取人変更届 |
※1 手術見舞金は診療報酬800点以上の公的保険適用手術を受けた場合に給付対象になりますので、｢入院手術療養証明書｣を取ってください。
※2 9日以内の入院の場合に、｢入院療養証明書｣の代用として使用します。この場合は、入院期間の記載のある領収書(コピー可)を必ず添付してくだ さい。ただし、悪性新生物、手術見舞金、入院日数10日以上の申請の場合は、所定の｢入院手術療養証明書｣が必要です。(入院状況報告書は不要で す)
※3 手術の診療報酬点数を確認するため必要です。必ず添付してください(コピー可)。無料で病院に請求できます。
※4 ①母子手帳の自治体証明書欄のコピー、②家族全員の住民票(コピー可)、③医師の出産証明書等。
※5 配偶者･子どもと本人との関係を証明する住民票または健康保険証のコピーが必要です。
※6 新規加入時または増口時は、6月の出勤簿のコピーが必要です。
※7 同意書は新規契約や増口の場合に必要です(出産の場合、通常は不要です)。
※10 事故証明書は、自動車安全運転センターが発行しています。センターのほか、警察署、派出所でも申請できます。また、損保会社当が示談を代行 している場合には、その会社等から事故証明書(コピー)を無料でとることができます。
※11 全私教共済所定の診断書の場合に限り、実費をお支払いします(5000円＋消費税分限度)。診断書料が記載されたもの。コピー可。
☆手術見舞金について
①当共済で規定する｢診療報酬点数800点以上の公的保険適用手術｣をおこなった場合は、必ず｢入院･通院手術療養証明書｣と｢診療明細書｣を添付してく ださい。診療明細書は無料で病院に請求することができます。
②診断書料(文書料)の実費(5000円＋消費税分限度)をお支払いします。ただし、全私教共済所定の診断書の原本に限ります。
☆傷害特約の給付申請について
①給付対象期間は事故日より180日間で90日を限度に給付します。1度の事故につき1回の申請ですので、添付資料は治療終了(完了)後に作成してくだ さい。180日を経過してもなお治療中の場合は、180日までの内容で作成してください。
②傷害特約の給付額が5万円未満の場合は当共済所定の｢治療状況申告書｣(※9)及び｢領収書(コピー)｣が必要です。(交通事故の場合は事故証明書のコピ ーが必要)
③｢診断書｣が必要な場合
・交通傷害通院
・交通事故以外の通院で給付額が5万円以上の場合。(加入口数×200円×通院日数で計算してください)
・交通傷害での自宅療養の場合は｢診断書｣(※8)の｢自宅療養期間(就業不能等)｣欄に記載がある場合に対象となります。(事故担当の損保会社から①診 断書②診療報酬明細書③事故証明書のコピーをとることができます)
※鍼灸･整体･接骨院の通院は給付の対象になりません。
・
☆総合共済（出産・療養）の給付申請について
①出産の添付書類は医療共済と同様です。添付書類は兼用します。
②療養の添付書類は、30日以上続けて療養していることのわかる出勤簿を付けてください。医療共済で30日以上の入院証明書がある場合は、必要あり ません。